Öğrenci Muayene İzlem Bildirim Formu

Öğrenci Muayene İzlem Bildirim Formu. Öğrenci Muayene İzlem Bildirim Formu 2019-2020 Milli Eğitim Bakanlığınca yürütülen okul sağlığı çalışmaları kapsamında okul öğrencilerinin velileri ile birlikte bağlı bulundukları sağlık kuruluşlarına giderek muayene olmaları ve öğrencilere dağıtılan Ek-3 Form 1 Öğrenci Muayene/İzlem Bildirim Formu ile ilgili gerekli iş ve işlemleri yaptırıp okullarına getirmeleri gerekmektedir.Ek-3 Form 1 Öğrenci Muayene/İzlem Bildirim Formu çeşitli nedenlerle elinde bulunmayan öğrenciler aşağıdaki linki tıklayıp formu indirebilirler.

ÖĞRENCİ MUAYENE/ İZLEM BİLDİRİM FORMU İNDİR

……………………………………..İLİ
……………………………. AİLE HEKİMLİĞİ BİRİMİ

 

ÖĞRENCİ MUAYENE/ İZLEM BİLDİRİM FORMU

ÖĞRENCİNİN

Adı ve Soyadı                     :
T.C. Kimlik Numarası          :
Baba Adı :
Doğum Tarihi (Gün/Ay/Yıl)  :
Cinsiyeti (Kız/Erkek)           :
Telefon                                :
Adres                                  :
Muayene Tarihi                   :
Protokol No                         :

Yukarıda bilgileri bulunan öğrencinin periyodik izlem/ muayenesi yapılmıştır.

SONUÇ:

  • İzlem yapıldı
    Muayene yapıldı
    Gerekli tedavi düzenlendi/önerilerde bulunuldu
    İleri tetkik ve tedavi için bir üst basamak sağlık kuruluşunda değerlendirilmesi
    uygun görüldü
    Diş Hekimine yönlendirildi

OKUL/ÖĞRETMEN BİLGİLENDİRME NOTU:
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………..

Dr. Adı-Soyadı
İmza